球王会官方入口华西检验案例 “跳跃式类风湿因子”

　　：5+年前，患者无明显诱因出现全身关节疼痛，以双侧腕关节、近端指间关节、掌指关节、肩关节、膝关节为主，为持续性疼痛，伴关节红肿、皮温升高、晨僵，逐渐出现关节活动受限、畸形无腹痛、咳嗽、咳痰、皮肤红斑、脱发、光过敏、口腔溃疡、龋齿、雷诺现象等不适。未正规就诊，关节疼痛发作时于当地医院输液治疗（具体不详）。1年前患者因关节疼痛加重，就诊于我院门诊，查类风湿因子 362.00IU/ml,C-反应蛋白 191.00mg/L,抗环瓜氨酸肽抗体 500.00U/ml。膝关节彩超：双侧股四头肌腱附着处骨赘形成。双侧膝关节滑膜炎伴骨赘形成。右侧膝关节前方低回声团：鹅足腱滑囊炎？。CT普通扫描：双肺散在少许炎症伴轻度间质性改变。右肺中叶外段实性结节，约0.7cm，多系炎性。扫及胆囊多发结石。诊断为“类风湿关节炎”，予以激素、西乐葆、雷公藤片等药物治疗，患者均不规律用药。20+天前，就诊于南部县人民医院，予以强的松 20mg、来氟米特10mg、护胃等治疗，未见明显好转。现为进一步诊治，收入我科。

　　既往史：一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，疫苗接种史不详，3年前于当地医院行“白内障手术”，无过敏史，无外伤史，无输血史，无特殊病史。

　　专科情况：神志清楚，部分对答切题，表情淡漠。双腕、指间关节畸形，活动受限，握拳不能，双肩关节压痛，双膝关节肿胀发红压痛，活动轻度受限，四肢皮温升高，双下肢轻度水肿，病理征阴性。

　　膝关节彩超：双侧股四头肌腱附着处骨赘形成。双侧膝关节滑膜炎伴骨赘形成。右侧膝关节前方低回声团：鹅足腱滑囊炎

　　CT普通扫描：双肺散在少许炎症伴轻度间质性改变。右肺中叶外段实性结节，约0.7cm，多系炎性。扫及胆囊多发结石

　　因前期在对临床大量RF标本的检测中我们就有所发现，当RF类风湿因子的检测结果，趋近线IU/mL）时就有小概率出现RF类风湿因子结果的“跳值现象”，所以我们就对这标本（RF：784IU/mL）进行不同仪器和不同稀释度重复测定，发现结果存在差异，就以此病例为例探讨其中原因。

　　结果显示：同一个标本在不同稀释度下检测，结果升高和降低随机出现，并不是一味的升高，或者一味的降低。

　　类风湿因子(rheumatoid factor, RF)是以变性IgG的Fc片段为靶抗原的自身抗体，为类风湿关节炎相关自身抗体之一，可分为IgA-RF、IgG-RF、IgM-RF和IgE-RF。其中IgA-RF和lgM-RF易检测，lgG-RF难检测，约有50%的IgG-RF被漏检，是“隐匿性类风湿因子的原因之一。RF不仅能与变性的IgG分子反应，也能与自身lgG或异体lgG分子反应，还可与其他抗原如核蛋白发生交叉反应。

　　上期说到类风湿因子在趋近线IU/mL）时就有小概率出现RF类风湿因子结果的“跳值现象”；以及不同仪器和不同稀释度重复测定，发现结果存在差异。说明书上说测定高倍稀释样品所得到的类风湿因子最终结果会更高，与此临床现象不符。查阅相关文献表明，使用Beckman IMMAGE800 测量，标本在不同稀释度下的结果是不可比的[1]。

　　文献报道随着 RF 浓度的增加，超出线性测量范围的前几个点的结果呈显著负偏差，结果呈非线性。我们推测原因是多方面的：一、校准品的赋值可能存在偏差。二、由于试剂中使用了高浓度的乳胶颗粒，当检测有高浓度自身抗体的特殊样本时，会有高交联存在，聚合速率变得协同，导致聚合速率和自身抗体浓度的不平衡，这使得很难创建对于每个病人样本线性分析。随着血清稀释度增加，非特异性结合影响变小,自身抗体交联和其他同型抗体的结合几率也变小,这样聚合速率与浓度也会成正比。三、可能存在稀释剂的基质效应，这种稀释效应在免疫测定中很常见。

　　不同仪器和不同稀释度重复测定，发现结果存在差异。分析原因我们认为可能与RF检测的方法学以及血清中的干扰物质有关。

　　首先散射比浊法是根据待验样品在凝固过程中散射光的变化来确定检测终点的方法。溶液中的微粒受到光线照射后，微粒对光线产生反射和折射而形成散射光。

　　①当颗粒直径小于入射光波长的1/20时，散射光强度在各个方向的分布均匀一致，称为Rayleigh散射；无论在什么角度检测散射光强度的效果较差。

　　②当颗粒直径大于入射光波长的1/20到接近入射光波长时，随着颗粒直径增大，向前散射光强于向后散射光，称为Debye散射；

　　③当颗粒直径等于或大于入射光波长时，向前散射光远远大于向后散射光，称为Mile散射。这种情况能提高检测散射光的光学效率。

　　散射光强度与颗粒的分子量、数目、大小及入射光强度成正比，与微粒至检测器的距离、入射光波长成反比。

　　免疫复合物的大小并不是绝对值，复合物颗粒直径D与入射光波长λ大小的关系，决定了散射的类型，（图3）

　　在免疫浊度测定中，可溶性抗原与相应抗体反应，生成的免疫复合物。因为使用了乳胶颗粒，抗原抗体复合物直径保持在d＞1000 nm左右。由于使用了乳胶颗粒作为抗体的载体，它们的颗粒直径大于波长，因此主要产生光信号较高的Mie散射(图4)

　　在散射比浊仪上检测的散射光强度越高，得到的散射光读数越大。为了让散射仪器可以检出合适的散射光强度，散射比浊必须将检测样品进行很大的倍数稀释后再行检测[2]。而这样的多次稀释，使得最后反应后检测读数的精密度受到一定的影响。

　　这就解释为什么类风湿因子在不同稀释度下的检测的结果可能存在随机出现升高或降低的情况，呈现不同程度的偏差。且在不同稀释度下抗原抗体的比例、浓度会发生变化。在免疫浊度测定中，可溶性抗原与相应抗体反应，生成的免疫复合物颗粒由小变大，免疫复合物颗粒的大小以及形成的速度随抗原抗体的比例、浓度而变化，相应的也会出现散射光强度随角度而变化的情况。最终导致不同稀释度下的检测的结果出现差异。

　　在临床检测过程中标本自身及前处理所造成的干扰因素有很多：类风湿因子与抑制物的复合体[3]、嗜异性抗体、自身抗体、补体、纤维蛋白、溶血或黄疸、交叉反应物质、外源性物质交叉污染等[4]。若血清中存在这些干扰物质，并与之产生非特异性的结合，易导致假阳性的结果， 或者反应液中的尘埃或微粒物质（如碎屑和细菌）也会产生无关的光散射信号，从而导致结果异常偏高。所以我们对血清样本进行不同滴度稀释时，可以相应降低血清样本中不同类型干扰物质的浓度，从而降低对结果测定的影响。

　　[4].陈金超,刘涤瑕,王丽,董风珍,徐立风.免疫学检测方法中的干扰因素和对策[J].现代中西医结合杂志,2009,18(21):2575-2576.

　　[5].彭凤,徐晓萍,王琳,应春妹.免疫透射比浊法和免疫散射比浊法检测特定蛋白的抗干扰能力比较[J].检验医学,2013,28(02):142-145.